Kirjoittaja: Asiantuntija

Ymmärrät ehkä paremmin nyt miksi Asiantuntija haluaa pysytellä nimettömänä. Hän purkaa palasiksi Duodecim-sivuston sisältämän terveystiedon ainakin metabolisen oireyhtymän osalta. Tällaisen kirjoituksen jälkeen ei jää epäselväksi miksi kannattaa suhtautua kriittisesti joihinkin terveyssivustoihin kuten esim. Duodecim. Lue ja pohdi!

Mikä aiheuttaa vyötärölihavuden?

Prof. Mustajoki on päivittänyt juuri ennen aprillipäivää metabolisen oireyhtymän (MBO) sivuston terveyskirjasto Duodecim sivuille, ja aprillipäivän jälkeen ”vyötärölihavuus” -osion. Ajoitus on oivallinen, sillä näiden kirjoitusten suurin ansio on se, kuinka ne onnistuvat kuvailemaan insuliiniresistenssin aiheuttamat vitsaukset käyttämättä ollenkaan sanaa ”insuliini”!

Mustajoen mukaan vyötärölihavuuden aiheuttaa vyötärölihavuus (samalla aiheuttaen ne muut oireet). Näin voimakkaasti kukaan ei tätä väitä, voi olla, että tämä kehäpäätelmä alkuun päästyään voimistaa ilmiötä. Mutta että juurisyy…?

No mikä aiheuttaa sitten vyötärölihavuuden (perintötekijöiden lisäksi)? ”-Tupakointi -Runsas alkoholi. –Vähäinen liikunta” Meillä on siis käsillä aineenvaihdunnallinen sairaus, jossa ainoa suun kautta menevä ”aine” on alkoholi. Ja kaikilla alkoholeilla sama vaikutus ”alkomahaan”, ihan sama onko sidukka vai likööri vai kalja vai punaviini vai kirkas votka…

We are f…ed. Perintötekijät ja alkoholi tuovat metabolisen turmion, ja vain laihdutus (vailla mitään ohjesuuntaa) ja liikunta voivat meidät tältä pelastaa. Syö vähemmän samalla liiku enemmän. Aamen.

Jotain tärkeää jää sanomatta, kun ”sydän- ja verisuonisairauksien vaara on 2–3 kertaa suurempi kuin terveillä.” Tästä on jäänyt pois se, että T2 sokeritaudin todennäköisyys on vähintään 5 -kertainen.

Koko ajan korostuu ja toistuu alkusyynä viskeraalirasva ja parannuskeinona laihdutus: ”Jos alkusyy eli vatsaontelon rasva laihdutetaan pois, arvot normaalistuvat.” Jos viskeraalinrasvan saa pois, näin käy, mutta Volek ja Feinman arvioivat jäljempänä myös tutkimuksia, joissa arvot paranevat ilman laihtumista.

”Koska metabolinen oireyhtymä johtuu rasvan kertymisestä vatsaonteloon ja maksaan… kolmas kerta EI toden sano. Tämä muistuttaa Göbbelsin periaatetta ”jos valhetta toistaa koko ajan, niin ihmiset alkavat uskoa siihen, ja lopulta uskot siihen itsekin”. Believing is seeing, ravitsemustutkimuksen modernimpi ohjenuora.

Duodecim = fake news?

Mitä jos otetaan pöydälle marinoitumaan alkuperäisen oloinen väite, että metabolinen oireyhtymä ja sitä myöten viskeraalirasvan kertymä johtuu systeemisestä insuliiniresistenssistä. Palaamme tähän myöhemmin.

Alkuperäisessä G. Reavenin 1988 esittämässä Syndrome X -määritelmässä ei ollut lihavuutta eikä keskivartaloa, koska ¼ MBO ihmisistä eivät olleet ulkoisesti lihavia. -> Siten lihavuus yksin ei voinut tätä MBO:ta aiheuttaa hänen mielestään. Ainakin ”metabolicly fat” oli tiedossa, En tiedä, oliko Thin Outside Fat Inside TOFI tunnettu tuolloin. Perintötekijöitä korostetaan vähän liikaa tässä Mustajoen artikkelissa.

Eiköhän tämä jo riitä, proffa ja duodecim saavat hylätyn arvosanan. Kirjoitetaan ja täydennetään tämä koko terveystiedon tusinatavara uusiksi (Duodecim = 12 latinaksi). Tämä artikkeli on kokonaisuudessaan ”fake news”, ja tarvitaan ”alternative facts”. Kirjoitamme artikkelin uudestaan täydentäen ja korjaten alkuperäistä.

Korjattu versio

Nyt seuraa Asiantuntijan korjaama versio Duodeciminin artikkeleista Metabolinen oireyhtymä ja Vyötärölihavuus.

https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00045 (metabolinen oireyhtymä)

https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00890 (vyötärölihavuus)

Metabolinen oireyhtymä MBO

Metabolinen oireyhtymä MBO on energian hyödyntämiseen ja varastointiin liittyvä häiriötila. Alun perin esitetty 1980 -luvulla ”Syndrome X”, sittemmin kehitetty ja käytetty nimeä Insulin Resistance Syndrome IRS, ja viimeisin kansainvälisin versio on Metabolic Syndrome MetS. Insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä ja esidiabetes ovat limittyviä ja suurelta osin päällekkäisiä vaivoja.

Metabolisen oireyhtymän määritelmä

Metabolisessa oireyhtymässä etsitään yhtäaikaisia häiriöitä verensokerissa, veren rasvahapoissa ja verenpaineessa. Oireyhtymä ei ole sairaus itsessään, vaan yhdistelmä näennäisesti itsenäisiä oireita.

Kansainvälisesti on sovittu, että jos alla mainituista viidestä oireesta kolme toteutuu, tilaa kutsutaan metaboliseksi oireyhtymäksi.

• Vyötärön ympärys ylittää miehellä 100 cm ja naisella 90 cm (ks. «Vyötärölihavuus (keskivartalolihavuus, omenalihavuus)»1). Jos vyötärö ylittää miehellä 94 cm ja naisella 80 cm, vaara rasvan kertymiseen sisäelinten ympärille ja metabolisen oireyhtymän kehittymiseen on jo olemassa. Vyön mitta ja sen muutos on luotettava markkeri sisäelinrasvan kertymälle.
• VLDL lipoproteiinin kuljettama rasvahappo Triglyseridi (ks. «Veren triglyseridit (rasvat)»2) on suurentunut (yli 1,7 mmol/l).
• Huoltolipoproteiinin HDL sisältämä kolesteroli on pienentynyt (alle 1,0 mmol/l miehellä ja alle 1,3 mmol/l naisella) (ks. «Kolesteroli»3)
• Verenpaine on koholla (130/85 tai enemmän). (ks. «Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)»4)
• Yön paaston jälkeen otettu verensokeri on ylärajoilla tai kohonnut (plasman glukoosipitoisuus yli 5,7 mmol/l; ks. «Esidiabetes»5 ja «Diabetes (”sokeritauti”)»6)

Näillä kriteereillä metabolinen oireyhtymä on yli kolmasosalla aikuisista suomalaisista miehistä ja naisista yli neljäsosalla. Monilla henkilöillä voidaan todeta kaikki häiriöt, toisilla vain kolme niistä.

Kannattaa huomata, mikä tästä puuttuu: LDL -kolesterolin pitoisuus. Sen ennustearvo on heikompi kuin valittujen markkereiden edellä, vaikka riskitekijä onkin. Esim. kohonneet triglyseridit erottavat voimakkaasti sairaat terveistä, kun taas LDL sekä vaihtelee voimakkaasti että ei tee eroa niin paljon sairaiden ja terveiden välillä.

Miten MBO syntyy

Vatsaontelon sisään kertyvä liika rasvakudos on kroonistuessaan väärässä paikassa ja osallistuu aineenvaihduntaan eri lailla kuin ihonalainen rasvakudos.

Rasvasolujen väliin kertyy paljon tulehdussoluja, jotka erittävät tulehdusreaktioon liittyviä ns. sytokiineja. Nämä ja vilkkaasti toimivien rasvasolujen muut tuotteet kulkeutuvat porttilaskimon kautta suoraan maksaan, joka on ihmisen aineenvaihdunnan keskus.

Muutokset ovat palautuvia. Jos vatsaontelon rasva laihdutetaan pois, arvot normaalistuvat. On tärkeää tiedostaa alkusyy, insuliiniresistenssi, jotta oireisiin voidaan vaikuttaa. On todennäköistä, että vatsaontelon rasvakudos, aivan kuten maksan kyky säilöä rasvaa, on varalla vain lyhytaikaista käyttöä varten. Laihtuminen alkaa käyntiin päästyään juuri maksasta ja sisäelinten ympäriltä, mm. Prof. Yki-Järvisen tutkimusten mukaan. Tämä viittaisi siihen, että vatsaontelo on hyvin insuliinisensitiivistä, varastoiden insuliinin ollessa kroonisesti koholla ja purkaen nopeasti sen vähetessä. Maksan toipumiseen on ainakin kolme keinoa tehojärjestyksessä: totaalipaasto, hiilihydraattien voimakas rajoitus, erittäin matalakalorinen dieetti.

Isot glukoosia käyttävät kudosryhmät, maksa, lihakset ja normaali rasvakudos, ovat taipuvaisia kehittymään insuliinin käskyille resistensseiksi -asteittain, yksittäin. Tällöin insuliinia tarvitaan enemmän tasapainotilan saavuttamiseksi. Resistentti rasvakudos saattaa vuotaa ylimääräistä energiaa verenkiertoon vapaina rasvahappoina. Resistentti maksa saattaa valmistaa uutta glukoosia, vaikkei pitäisi. Tämän syklin lopputuloksena kaikkea alkaa olla liikaa veriplasmassa, ja kroonisesti -glukoosia, insuliinia, vapaita rasvahappoja sekä triglyseridejä. Maksa ikään kuin hätätöinä lähettää ylimääräistä energiaa pois VLDL -lipoproteiinin mukana triglyseridien muodossa.

Metabolisen oireyhtymän seuraukset

Metaboliseen oireyhtymään liittyy selvästi suurentunut diabeteksen ja valtimotaudin (ks. «Valtimotauti (ateroskleroosi)»7) riski. Henkilöillä, joilla on todettu metabolinen oireyhtymä, keskimääräinen sydän- ja verisuonisairauksien vaara on 2–3 kertaa suurempi kuin terveillä. 2-tyypin sokeritaudin riski on ainakin 5-kertainen.

Sairauksien riski riippuu metabolisen oireyhtymän vaikeusasteesta. Henkilöllä, jolla verenpaine, veren rasva-arvot ja veren sokeriarvot ovat vain lievästi epänormaalit, riski on keskimääräistä riskilukua pienempi. Jos arvot ovat huomattavasti ”pielessä”, riski on paljon suurempi.

Metaboliseen oireyhtymään liittyy usein rasvan kertyminen maksaan, mikä voi johtaa rasvamaksaan ilman alkoholin vaikutustakin (ks. «Rasvamaksa»8). Maksaa voi rasittaa suurella fruktoosikuormalla tai alkoholikuormalla, jotka molemmat aineet käsitellään suurimmalta osin maksassa, ja todennäköinen lopputulos on rasvahappo.

Itsehoito

Laihduttamalla voidaan tehokkaasti vähentää metabolisen oireyhtymän kaikkia häiriöitä. Siksi laajentuneen vyötärön kaventaminen indikoi muutoksia myös kehon toiminnoissa; laihduttaminen on ensisijainen hoitokeino ja monitorointikeino.

Laihduttamalla rasvakudos vähenee enemmän vatsaontelosta kuin ihon alta. Vielä nopeammin rasva poistuu maksasta. Puhumme siis systeemisestä insuliiniresistenssistä ja/tai veren liiasta energiapitoisuudesta, yhdistyen krooniseen hyperinsulinemiaan, jolloin keskeistä on vaikuttaa insuliinin tarpeeseen. Insuliinin erityksen stimuloi syöty hiilihydraatti. Vyötärö kapenee sillä, kun rasvakudos sieltä (mistä?) saadaan energiakäyttöön.

Syndrome X ”isä” Gerald Reaven huomasi jo 1980 -luvulla, että T2D potilaiden triglyseridit nousivat suorassa suhteessa aterian hiilihydraatteihin, ja päinvastoin. Insuliini- ja triglyseridipitoisuuden suhteen veressä havaittiin olevan lineaarinen. Samoin, samaa ruokaa syöneitä potilaita vertailemalla havaittiin, että triglyseridit nousivat sitä korkeammalle, mitä enemmän insuliiniresistentti ko. henkilö oli. Insuliinin tarpeen alentamiseen kohdistetut toimet vaativat hiilihydraattien kohtuullistamista, jolloin triglyseriditasot laskevat tässä mukana. Kohtuullistamiseen on ainakin kaksi keinoa; hyvin matalakalorinen dieetti, tai vähähiilihydraattinen dieetti. Volek ja Feinman ovat katsahtaneet eri vaihtoehtoihin 2005: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1323303/

HDL nousee joka tutkimuksessa, kun rasvan osuus ruokavaliossa kasvaa. Vähemmän hiilihydraatteja = enemmän rasvaa. Samoin, triglyseridien määrä pienenee tällä muutoksella. Huom! mittaukset tehdään paaston jälkeen, jolloin syödyt rasvahapot ovat jo poissa verenkierrosta. Triglyseridit ovat maksan kiertoon lähettämiä, ja maksa voi saada rasvaa useita reittejä.

Myös säännöllinen liikunta yksinään ilman laihtumista normaalistaa metabolisen oireyhtymän häiriöitä; liikunta toimii ”energisenä insuliinina”, kierrättäen lihasten glukoosivarastoja ja helpottaen erityisesti insuliinin tehtäviä stimuloiden siirtäjäproteiineja solun seinämään. Liikunta ei ”näkymättömästi” lisää energiakulutusta, vaan liikuntaan mennyt energia kompensoidaan syömällä. Liikunnan hyöty on kuitenkin kiistaton, muutoinkin kuin edellä soluenergiatasolla.

Summa summarum: kaikkia oireita parantaa vaikuttaminen insuliinin tarpeen vähentämiseen. Myös verenpaineeseen.

Lääkehoito

Ravinnon säädöillä voidaan vaikuttaa metabolisen eli aineenvaihdunnallisen oireyhtymän remissioon. Ajatus siitä, että huonoa syöntiä kompensoidaan lääkkeillä, on huono, erityisesti jos ensin ei yritetä paikata syöntitottumusta. Englantilainen lääkäri Unwin tapaa kysyä T2D potilailtaan, aloitetaanko elämän mittainen lääkehoito vai yritätkö ensin ravitsemuksen kautta. Kukaan ei halua aloittaa lääkkeellä…

Vyön mittaan, triglyseridien alentamiseen ja HDL kohottamiseen ei ole tehokasta lääkettä, ellei todeta ”ruoka olkoon lääkkeesi…”. Lisäksi kyseessä on yksittäisten oireiden hoito ilman, että juurisyyhyn tai kokonaisuuteen puututaan.

Jos vyötärön laihduttaminen ei onnistu, osaa metabolisen oireyhtymän häiriöistä voidaan hoitaa lääkkeillä. Kuitenkin useimpiin metabolisen oireyhtymän aineenvaihdunnan häiriöihin lääkkeet tehoavat huonosti. Siksi on hyvä miettiä, jos kuitenkin vyötäröltä saisi pois muutaman kilon.

Parhaiten lääkkeillä onnistuu verenpaineen hoito (ks. «Kohonnut verenpaine (verenpainetauti)»4). Myös diabetesta voidaan hoitaa lääkkeillä (ks. «Diabetes (”sokeritauti”)»6), mutta niillä yksinään ei aina saavuteta hyvää tulosta, ellei samaan aikaan laihduteta. Veren kohonnutta triglyseridi-arvoa voidaan lääkkeillä hoitaa, mutta teho ei ole hyvä (ks. «Veren triglyseridit (rasvat)»2). Samoin hyvän kolesterolin lisäämiseksi ei ole tehokkaita lääkkeitä (ks. «Kolesteroli»3).

Ehkäisy

Lihominen ihonalaista rasvakerrosta kasvattamalla ikään kuin suojaa ikävyyksiltä, jotka alkavat vasta lihomisen siirtyessä sisäelinten ympärille. Tämä ”normaali” ihonalainen lihominen indikoi pientä häiriötä tasapainotilassa, johon kannattaisi yrittää puuttua ravintovalintojen kautta. Epätasapaino voi liittyä liikaan varastoimistaipumukseen, alkavaan häiriöön insuliinin toiminnan (liian korkeassa) tasossa tai (liian pitkässä) kestossa. Jos tähän liittyisi vielä hyvin tiheä ateriarytmi, saadaan insuliinin eritys aktivoitua lähes ilman taukoa, jolloin ollaan varastoivassa ”ruokitussa” hormonaalisessa tilassa koko päivän. Paastotila tulee vasta levon aikana, jolloin vaihtelevasta ”ruokittu/paasto” -tilasta muodostuu epätasapainoinen.

Tässä puhutaan siis insuliiniresistenssistä, jossa tarvitaan asteittain liikaa insuliinia veren energiatasapainon ylläpitämiseen. Ensimmäinen kokeiltava keino on vaikuttaa insuliinin tarpeeseen, ja sitä kautta kehon sisäiseen hormonaaliseen dynamiikkaan.

Insuliiniresistenssin ja viskeraalirasvan yhteys

Aloitetaan suomalaisesta tutkimuksesta, jossa mukana mm. J. Knuuti. Siina vertailtiin viskeraalin ja ihonalaisen (sc subcatenous) rasvakudoksen kykyä ottaa vastaan glukoosia Clampissa, eli kytkettynä insuliinin ja glukoosin infuusioon. Meitä kiinnostava tulos: viskeraalirasvan glukoosin otto per kudos-kg per minuutti oli 4 kertainen, sekä laihoilla että lihavilla, verrattuna ihonalaiseen. Siis insuliinisignalointi toimii paremmin ->viskeraali on insuliiniherkkä. Ryhmän omin sanoin:  Importantly, our data confirm that metabolic activity in visceral adipose tissue is higher than that in the sc depot both in the nonobese and obese subjects.

https://academic.oup.com/jcem/article/87/8/3902/2847296

Hollantilaiset ottivat näytepalan vatsarasvasta kirurgisen operaation yhteydessä (tarkka menetelmä!). Potilaat olivat myös vastaavassa Clampissa kuin edellä, ja jälleen tutkittiin insuliinisignaalin käskyvaikutusta viskeraalissa ja ihonalaisessa rasvakudoksessa. Signalointi on 4 kertainen jo 6 min kuluttua pysyen korkealla tasolla 30 min. Siis viskeraalikudos imee enemmän energiaa, koska se on insuliinin käskyille herkempi kuin ihonalainen rasva.

https://diabetes.diabetesjournals.org/content/55/4/952

Insuliiniherkkyys tarkoittaa myös sitä, että insuliinitason täytyy pudota hyvin alas, ennen kuin viskeraalirasva vapautuu kiertoon, ts. lipolyysi pääsee alkamaan. Insuliinitasojen kroonistuttua kohonneiksi (ensin vrk -keskiarvo, vähitellen ulottuen aamupaaston aikaan), näin ei pääse käymään. Energia varastoituu ”jumiin” vatsarasvaan.

Toisaalta, jos viskeraalirasvalla olisi kausaalinen vaikutus, niin kirurginen poisto vaikuttaisi metabolisiin arvoihin suotuisasti. Ei muutosta tai hyvin pieni muutos -> ei kausaalisuutta.

”Teoreettiset edut vatsarasvan poistamiselle lihavuuden hoitoon liittyvissä metabolisissa häiriöissä eivät tulleet vahvistetuiksi tässä tutkimuksessa. Vatsalaukun pienennys -potilaat satunnaistettiin vatsarasvan poistoon tai pelkkään vatsalaukkuoperaatioon.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11695-013-0925-z

On näitä muitakin, samalla tuloksella (ja joskus päinvastoinkin?). Joka tapauksessa kausaalisuus -busted.

Loppuyhteenveto

Insuliiniresistenssi, ilmeten ”liikaa insuliinia liian usein / liian kauan”, aiheuttaa metabolisen oireyhtymän ikävyydet, aivan kuten Reaven jo 1988 ehdotti. Tähän ehdotukseen on tartuttu ja sitä on kehitetty hämmästyttävällä kansainvälisellä laajuudella. Tämän kehityksen tuoma eräs lisäys, keskivartalolihavuus eli vyön mitta, on täydellinen indikaattori insuliiniresistenssille. Koska aivan kaikki eivät tätä ehtoa täytä, muut laboratoriossa mitattavat markkerit tulevat tarpeeseen. Nämä aikaiset mittarit ennakoivat suurempia ikävyyksiä myöhemmin, T2D ja sydän- ja verisuonisairaudet listan kärjessä. Yleisellä tasolla, mitä aiemmin asioihin puututaan, sen vähäisemmällä puuttumisella selvitään.

Diabetesliitto kertoo yllättäen ihan ytimekkäästi MBO:sta https://www.diabetes.fi/diabetes/tyypin_2_diabetes/metabolinen_oireyhtyma_mbo

-ja sitten ne linkkaavat tähän artikkeliin terveyskirjasto duodecimin sivuille?

Alkuperäisessä Mustajoen artikkelissa ei ole tiputettu palloa matkalla, vaan se on ollut hukassa jo lähtiessä. Tulen muistamaan käsitteen ”alkomaha”, mutta sarkastisessa mielessä, nauttiessani punaviiniä ja valkoviiniä sekä kohtuullistaen olutta sekä muita sokeripitoisia alkoholeja. Insuliini kannattaa pitää mielessä myös alkoholia nautittaessa, mutta tärkeämpää on insuliinin vaikutusmekanismi sinä aikana (95%? ihmisen ajasta), jolloin EI-nautita sitä alkoholia vaan jotain ihan muuta.

Biakseni tämän asian suhteen on valmis, kunnes faktat muuttuvat. Se impulssi ei kyllä tule ”luotettavan terveystiedon lähteestä”, tästä tusinatavaraakin huonompaa terveystietoa tarjoilevasta sivustosta.