Kirjoittaja: Ari Kaihola

Ari Kaihola on ahkeroinut insuliiniresistenssin parissa. Aika monessa osakirjoituksessa Ari tutustuttaa meidät tähän kaikkien elintasosairauksien äitiin. Ensimmäisessä osassa selvitellään insuliiniresistenssiä koskevien tutkimusten historiaa ja nykypäivää. Toisessa osassa lauotaan elintasosairauksien lähtölaukaus ja kolmannessa osassa sairauksien läpikäynti insuliiniresistenssin näkökulmasta varsinaisesti alkaa (kihti, tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, hedelmättömyys, PCOS ja mielenterveyden häiriöt). Neljännessä osassa tarkastellaan kuolinsyytilastojen kärjessä olevia sairauksia (verenkiertoelinten sairaudet, syöpäsairaudet, dementia ja Alzheimer) ja viidennessä osassa koemme insuliiniresistenssin huipentuman (tyypin-2-diabetes). Kuudennessa osassa länsimainen ruokavalio on luupin alla. Seitsemännessä osassa on älliä tarjolla: liikuntaa, lepoa ja lääkkeitä. Kahdeksannessa ja näillä näkymin viimeisessä osassa hän tarkastelee insuliiniresistenssin aiheuttamia kustannuksia.

Lyhenteiden selityksiä: TULE = Tuki- ja Liikuntaelinten sairaudet, TOFI = Thin Outside Fat Inside, PCOS = Polycystic Ovary Syndrom (kuva koottu Kraftin ja Reavenin tutkimuksiin nojautuen)

Elintasosairauksien kustannukset tänään

Suomen terveydenhuollon vuosikulut ovat tätä kirjoitettaessa ja ao. grafiikkaa lähteenä käyttäen ja silmämääräisesti arvioiden n. 20Mrd €.

Tuoreita sairauskohtaisia tietoja niiden aiheuttamista kustannuksista ei yksinkertaisesti ole. Useiden sairauksien osalta on turvauduttava 10 vuotta vanhoihin tietoihin tai yhtä vanhoihin ennusteisiin nykypäivän kustannustasoista. Sairauskohtaisten kulujen selville saaminen osoittautui lähes ylivoimaiseksi tehtäväksi. Jotain kuitenkin selvisi. Käyn tässä läpi 6 suurinta kustannusten aiheuttajaa:

1. T2-diabetes, 3Mrd (Käypä-hoito sivulta 15% terveydenhuollon kokonaismenoista; THL:n sivuilla on vain lähes 10 v vanhaa tietoa)
2. Syöpä, yli 10v vanhaa tietoa, Syöpärekisterin sivuilta – ennuste vuoteen 2015 1,5Mrd (Taulukko 5) ja toisaalta Tekniikka ja Talous lehden artikkeli vuodelta 2011, jossa vertailtiin Pohjoismaiden syöpähoitojen hintoja, olivat Suomen kustannukset 3,3Mrd vuonna 2007 kasvaen 28% vuoteen 2025 eli 1,5% vuodessa siis 2016 = n. 15% lisää 3,3Mrd:iin = 3,8Mrd. Ehkä näistä kannattaa ottaa keskiarvo: 2,65Mrd
3. Sydän- ja verisuonitautien osalta tietojen saaminen oli yllättävän vaikeaa ottaen huomioon, että kyseessä on aivan eturivin sairaus ja suurin tappaja. Vauhtia piti ottaa aina Euroopan sydänterveyden asiakirjasta (PDF): ”Sydän- ja verisuonitautien on arvioitu maksavan Euroopan unionille 169 miljardia euroa vuodessa, mikä tarkoittaa 372 euroa asukasta kohden. Eri jäsenmaiden välillä kustannukset asukasta kohti vaihtelevat Maltan alle 50 eurosta yli 600 euroon Saksassa ja Iso-Britanniassa.” Yhteensä 5,5milj kansalaisen Suomessa kustannukset ovat n. 2,2 Mrd 400e yksilöhinnalla laskettuna.
4. Alzheimer ja dementia: ”Yhden muistisairaan henkilön hoidon suorat ja epäsuorat kustannukset olivat Pohjois-Euroopassa keskimäärin noin 36 000 euroa vuonna 2008. ” x 85000 keskivaikeaa tapausta 2014 == 3Mrd (laskettu THL:n sivuston v. 2014 lukujen perusteella)
5. ”Arviot tuki- ja liikuntaelinongelmien Suomelle aiheuttamista kustannuksista vaihtelevat jo noin 3–4 miljardin välillä ja ne uhkaavat myös kasvaa voimakkaasti lähitulevaisuudessa.” 3,5Mrd Lähde: http://tulessa.fi/
6. Mielenterveyssairaudet, MIELI 2009, ”Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys, elämänlaatuvaikutukset, sairaustaakka ja kustannukset” (J.Suvisaari, J.Lönnqvist), kappale 4 mukaan ”13% kaikkien sairauksien kustannuksista, suorat kustannukset ovat suuremmat vain verenkiertoelinten sairauksissa.” = 2,6Mrd

Yhteensä tuosta tulee 16,95 Mrd €, mikä on 85% kaikista terveydenhuollon kustannuksista. Epätarkkuuksia epäilemättä on sekä luvuissa että siinä, kuinka hyvin luvut pitävät sisällään vain suoria terveydenhuollon kustannuksia. Niitä on siis syytä pitää ainoastaan suuntaa-antavina. Esimerkiksi mielenterveyden kustannuksiksi löytyy tuon 2,6Mrd luvun lisäksi arvio 5Mrd summasta ja uskaltaapa joku ehdottaa jopa 8,6Mrd. Hajonta on siis valtaisa.

Ylläolevien lisäksi tulevat välilliset kustannukset, kuten sairauspäivistä ja ennenaikaisesta kuolemasta aiheutuneet tuottavuuden ja valtion verotulojen menetykset, ennenaikaisesta eläköitymisestä aiheutuneet kustannukset sekä sosiaalitoimen tukea vaativat tilanteet. Näistä ei ole senkään vertaa täsmällistä tietoa kuin suorista kustannuksista.

Ennenaikaisten eläkkeiden kustannukset (2,2Mrd) on kohtuullisen hyvin tilastoitu. Ne ovat ylivoimaisesti suurimmat TULE- ja mielenterveyssairauksissa – 2/3 kaikkien sairauksien aiheuttamista työkyvyttömyyseläkkeistä.

Lisää terveitä vuosia

Suomessa, niinkuin muissakin länsimaissa, on elinajanodote noussut jatkuvasti, kuten ao. vasemman puoleisesta grafiikasta voi todeta. Se on tietysti hyvä asia. Mutta tuo lisäys pitäisi saada nimenomaan tapahtumaan terveissä elinvuosissa. Se olisi em. kustannuksia ajatellenkin oikeastaan ainoa vaihtoehto. Haluamme lisää hyvinvointia, emme lisää viimeisten elinvuosien pahoinvointia. Miten tässä on pärjätty tähän saakka? (lähde: Eurostat)

Kuten tunnettua, naiset elävät keskimäärin pidempään kuin miehet. Terveissä elinvuosissa ei kuitenkaan ole käytännössä mitään eroa eri sukupuolten välillä. Naisten pidempi elämä kuluu siis sairastellessa.

Oikeanpuoleisen grafiikan esittämiä sairaita vuosia pitäisi saada muutettua terveiksi vuosiksi molemmilta sukupuolilta. Jos tässä ei onnistuta, on väistämättä seurauksena terveydenhuoltomenojen voimakas kasvu, kun ikäjakauma kääntyy entistä enemmän vanhuusvoittoiseksi.

Ennaltaehkäisy on tehokkain hoito

Entäpä, jos ihmisten ei tarvitsisi sairastua noihin pyramidissa lueteltuihin sairauksiin? Tähän tietysti pyrittiin jo nykyisillä kansallisilla ravitsemussuosituksilla, mutta nyt tiedetään, että siinä mentiin pahasti metsään: lihavuus on ennätyslukemissa, samoin T2-diabetes puhumattakaan Alzheimerista, syövästä ja mielenterveyssairauksista.

Ennaltaehkäisystä on tehty joitakin tutkimuksia. Tässä tuloksia Englannissa ja Walesissa toteutetusta 35v kestäneestä tutkimuksesta nimeltä The Caerphilly Collaborative Cohort Study 1979-2014

Osallistujille määriteltiin 5 terveellistä elämäntapaa:

1. tupakoimattomuus
2. normaali paino
3. liikuntaa 5 päivänä viikossa 30min, esim. kävelyä
4. vähärasvainen ruokavalio, johon sisältyi 5 päivittäistä annosta hedelmiä tai vihanneksia
5. korkeintaan 21 annosta alkoholia viikossa

Sellaisilla miehillä, jotka noudattivat neljää tai useampaa ohjetta, sairaudet olivat ao. taulukon mukaisesti vähäisempiä kuin niillä, jotka eivät noudattaneet yhtäkään.

Tuollaisiin tuloksiin ei todellakaan päästä mitään pillereitä syömällä!

Vähennykset noissa 4 elintasosairaudessa olivat siis merkittävät. Lisäksi sairauksien alkaminen siirtyi myöhempään ikään 6-12 vuoden verran. Ja tietysti myös kustannukset terveydenhuollolle laskivat.

Jos tutkimukseen osallistuneet miehet olisivat ottaneet käyttöön lisää yhden noista 5 elintapojen parannuksesta ja vaikka vain puolet heistä olisi noudattanut sitä, olisi sairauksia pystytty vähentämään seuraavasti: 13% dementiasta, 12% diabeteksesta, 6% Sydän- ja Verisuoni Taudeista (SVT) ja 5% ennenaikaisista kuolemista.

Kustannuksia on siis mahdollista säästää varsin merkittävästi. Walesissa onkin nyt käynnistymässä em. tutkimuksen perintönä kampanja, jolla on tavoitteena vähentää dementian riskiä 60%.

Diabetesriskiä on onnistuttu Suomessakin vähentämään ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä peräti 69%.

Hiljattain Iltalehdessä julkaistu tutkimus masennuksen hoidosta ruokavaliolla osoitti, että pelkästään syömistä rukkaamalla parempaan suuntaan voidaan saavuttaa jopa kolmanneksen (32,3%) parannus sairastavuudessa. Vaikka kaikkien sairauksien osalta ei Caerphilly-projektin huippulukuihin päästäisikään, puhutaan pienempien onnistumisten osaltakin miljardisummista.

Säästömahdollisuudet

Paljonko sitten voitaisiin säästää, jos onnistuttaisiin muuttamaan kansalaisten elintapoja radikaalisti? Yritin hahmottaa mahdollisuuksia seuraavassa taulukossa. Keräsin jutun alussa mainitut luvut taulukkoon ja käytin Caerphilly tutkimuksen parhaita ja heikoimpia tuloksia jonkinlaisena haarukkana sille, mitä voitaisiin saavuttaa.

Kustannussäästöt laskettuna suorista terveydenhuollon kustannuksista voisivat tuoda maksimissaan 7,5 ja minimissään 2 miljardin säästöt vuosittain. Todellinen potentiaali asettunee jonnekin näiden kahden välimaastoon eli 4,5Mrd euroon. Koska em. taulukossa on käsitelty vain suoria kustannuksia ja välilliset kustannukset saattavat olla jopa toisen mokoman, ei tuo 4-5Mrd säästö ole mitenkään epärealistinen – on tosin otettava huomioon noiden 6 elintasosairauden kustannuslukujen mahdollinen ja todennäköinenkin epätarkkuus. Jos niiden osuus kaikkien sairauksien kustannuksista kuitenkin olisi tuo jopa 85%, niin nämä ennaltaehkäisevät toimenpiteet kohdistuvat valtaosaan sairauksista.

Toimenpiteet säästöjen saavuttamiseksi

Olisiko jo aika myöntää, että ennaltaehkäisy tarvitsee eri suuntaisia ja radikaalimpia muutoksia? Ei kai ainakaan nykyisillä ohjeilla ole mitään järkeä jatkaa, koska ne eivät selvästikään ole toimineet?

Jospa vaihtaisimme nykyiset toimimattomat suosituksemme esimerkiksi Kanadalaisen 200 lääkärin ehdottamaan listaan:

Kanadan ravitsemussuositusten pitäisi:

1. selvästi kertoa yleisölle ja terveysalan ammattilaisille, että vähärasvaista ruokavaliota ei enää suositella ja että se voi lisätä sydänsairauksien riskitekijöitä
2. syntyä kokonaan ilman elintarviketeollisuuden osallistumista
3. poistaa tyydyttyneiden rasvojen rajoitukset
4. olla ravitsemuksellisesti riittävät ja näiden ravinteiden pitäisi tulla käsittelemättömistä ruoka-aineista; ei viljoista, joihin niitä on keinotekoisesti lisätty
5. edistää vähähiilihydraattista ruokavaliota ainakin yhtenä turvallisena ja tehokkaana keinona taistelussa ihmisten lihavuutta, diabetesta ja sydänsairauksia vastaan
6. tarjota valikoima ruokavalioita, jotka vastaavat väestömme erilaisiin ravitsemuksellisiin tarpeisiin
7. vähentää kestävyysliikunnan merkitystä hyvänä tapana hallita painoa
8. tunnustaa ristiriidat suolan saannissa ja lopettaa yleispätevä ’mitä vähemmän sitä parempi’ –suositus
9. lopettaa ohjeistus, jonka mukaan pysyvä painonhallinta olisi saavutettavissa kalorien rajoittamisella
10. lopettaa sydäntautien ehkäisemiseksi tarkoitettu suositus tyydyttyneiden rasvojen korvaamisesta monityydyttymättömillä
11. lopettaa ihmisten pelottelu ravitsevien ruokien, kuten täysrasvaisten maitotaloustuotteiden tai punaisen lihan vaaroista
12. asettaa yläraja lisätylle sokerille yhdenmukaisesti WHO:n suositusten kanssa eli korkeintaan 5% kalorien saannista (Suomessa nyt 10%)
13. perustua täydelliseen, kattavaan katsaukseen pätevimmistä tieteellisistä tutkimuksista; aiheista, joista pätevää tietoa ei ole saatavilla, ravitsemussuosituksia ei pitäisi julkaista.

Tai jospa ottaisimme mallia maailman sydänjärjestön entisen puheenjohtajan ja erittäin arvostetun tiedemiehen, Salim Yusufin luennosta? Tässä suomenkielinen yhteenveto. Kannattaa katsoa hänen 22 min luentonsa Cardiology Update 2017 -seminaarissa (linkki Youtubeen). Luento perustuu laajaan PURE-tutkimukseen.

Ehkä meidän onkin viisainta hypätä suoraan T2-diabeetikkojen ravitsemusohjeisiin (PDF)? ”Syö rasvaa, vähennä hiilareita ja vältä napostelua lihavuuden ja tyypin 2 diabeteksen peruuttamiseksi”. Suomalaisistahan kohta puolet on jo esidiabeetikkoja tai ainakin insuliiniresistenttejä.

Jotain nykyisestä poikkeavaa on todellakin syytä tehdä, jos halutaan taittaa paisuvat sairaanhoidon menot nykyiseltä nousu-uraltaan. On ryhdyttävä hoitamaan terveyttä sairauksien sijaan.

Toimenpide-ehdotuksia (Kanadalaisten lääkerien, Salim Yusufin ehdotusten ja PHCUK ohjeiden lisäksi / sijasta)

• Koululiikunnan lisääminen Seinäjoen mallin mukaisesti
• Säännölliset terveystarkastukset kaikille esim. 50v ikään asti 5v välein ja siitä ylöspäin 2v välein
  • paastoverensokerin terveen yläraja tulee laskea 5.5 mmol/L (ollut käytössä jenkeissä jo vuodesta 2003), tavoitearvo optimaaliselle terveydelle alle 5
  • insuliinin sylkimittaukset käyttöön
  • D-vitamiinitasojen tarkistus (tavoitteena 100-175nmol/L pitoisuus plasmassa)
  • kolesterolista mitataan enää triglyseridit ja HDL, joiden suhde (trigly/HDL – mitä pienempi sen parempi) on tutkimuksissa todettu yhdeksi kaikkein todistusvoimaisimmista lipidiarvoista sydän- ja verisuonitautien ja muiden elintasosairauksien suhteen (osoittaa SVT-riskin myös pienillä LDL-arvoilla)
• Ravitsemussuositusten radikaali muutos
  • sokerin maksimi 5% energiasta ja sokeri-haittavero otetaan käyttöön kaikille lisättyä sokeria sisältäville tuotteille – tuoremehujen sisältämä sokeri käsitetään lisätyksi sokeriksi (muiden tuotteiden luontaista sokeria, esim. maidon laktoosi, hedelmien fruktoosi, vero ei koske)
  • ei-niin-sydänterveellisten, tulehdusta ja lihavuutta aiheuttavien monityydyttymättömien omega-6 rasvojen maksimimääräksi 5% energiasta nykyisen 10% sijasta
  • omega-6 / omega-3 suhteen tavoitteeksi 4:1 tai alempi (kuten Ranskassa)
  • ei ohjeita tyydyttyneen rasvan käytöstä
  • maitotaloustuotteista suositellaan täysrasvaisia versioita
  • suolan minimointia ei enää suositella, optimina voidaan pitää 3-5g natriumia päivässä, mikä suolaksi muutettuna on 7,5-12,5g
  • hiilihydraattien rajoittaminen otetaan viralliseksi hoidoksi T2-diabetekseen ja lihavuuteen
  • leivän ja muiden viljavalmisteiden suosiminen lopetetaan ja niiden sijaan suositellaan kuitupitoisia kasviksia ja hedelmiä
• Lääkitykseen liittyvät muutokset
  • statiinilääkityksen rajoittaminen FHC (familiaalinen hyperkolesterolemia) ja sydäntautipotilaisiin (=primaaripreventio lopetetaan)
  • verenpainelääkityksen korvaaminen ravitsemuksen muutoksella aina kun mahdollista (ensisijaisesti insuliinitasoja alentava ruokavalio ja tukena suolan käytön kohtuullistaminen)
  • kaikkiin insuliiniresistenssiä, T2-diabetesta ja lihavuutta aiheuttaviin lääkkeisiin näkyvä varoitus
  • D-vitamiinin käyttösuosituksen tuntuva lisääminen 50-100µg luokkaan (jokaiselle sopiva annostus voisi olla 1µg painokiloa kohti, kunnes henkilökohtainen D-vitamiini-indeksi saadaan käyttöön); jakaminen ilmaiseksikin olisi valtiolle kustannustehokasta, koska se suojaa erilaisilta elintasosairauksilta em. tutkimuksen mukaan

Kaikkien toimenpiteiden tulee kohdistua kroonisten sairauksien toiseksi suurimpaan riskiin – glukoosiaineenvaihduntaan (insuliini, verensokeri). Suurimmalle riskille me emme mitään mahda, sillä se on ikääntyminen.

Näin toimimalla saamme mahdollisimman laajan tehon vaikuttamalla vain yhteen asiaan, jonka vaikutukset heijastuvat n. 80%:iin terveydenhuollon kustannuksista. Sen sijaan, että siivoaisimme huonojen elämäntapojen seurauksia (harmaat pallukat) useilla, kalliilla toimenpiteillä, voimme vähentää niiden syntymistä jo alkulähteellä, jolloin satsaukset ovat vielä pieniä ja ne voidaan keskittää vain yhden syyn suitsimiseen. Tämä on elintasosairauksien ennaltaehkäisyä.

Luulisi poliittisia päättäjiämmekin kiinnostavan useiden miljardien säästömahdollisuudet vuosittain? Ei muuta kuin päättämään sitten vaan!

Lopuksi vielä Christiaan Barnardin miete:

“I have saved the lives of 150 people from heart transplantations. If I had focused on preventive medicine earlier, I would have saved 150 million.”

”Olen pelastanut 150 ihmisen elämän sydänsiirroilla. Jos olisin keskittynyt ennaltaehkäisevään lääketieteeseen aikaisemmin, olisin säästänyt 150 miljoonaa elämää.”

Aihetta sivuavia linkkejä:

December 27, 2016, US Spending on Personal Health Care and Public Health, 1996-2013 http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2594716

Bezodiatzepiinit lisäävät dementian riskiä 3.5 kertaiseksi.

Caerphilly tutkimuksessa menestyneet: http://www.dailymail.co.uk/health/article-2815107/Living-healthy-lifestyle-delay-dementia-12-years.html

Caerphilly ja mielenterveys/dementia http://www.walesonline.co.uk/news/health/mental-health-benefits-healthy-lifestyle-6291761

https://brainshake.com/

Yli miljoonalla suomalaisella on jokin pitkäaikainen tuki- ja liikuntaelinsairaus. http://yle.fi/uutiset/3-9433238

Yksipuolinen ruokavalio on monella ikääntyneellä jo keripukkiriski http://www.iltalehti.fi/terveys/201702012200063364_tr.shtml

Työkyvyttömyys lyhentää työuria kahdella vuodella http://www.etk.fi/tiedote/tyokyvyttomyys-lyhentaa-tyouria-kahdella-vuodella/

We need a healthy dose of lifestyle medicine  Aseem Malhotra http://www.telegraph.co.uk/wellbeing/health-advice/we-need-a-healthy-dose-of-lifestyle-medicine/

Tutkimus: Miljoonasäästöt mahdollisia mielenterveyden tukipalvelulla http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/sote/tutkimus-miljoonasaastot-mahdollisia-mielenterveyden-tukipalvelulla/

Klubitalotoiminta on yksi tuloksellisiksi osoitetuista avohuollon mielenterveyspalveluista. http://www.suomenklubitalot.fi/faktaa-ja-tutkimustietoa/

OECD: Masennusta hoidetaan liian helposti lääkkeillä http://www.kauppalehti.fi/uutiset/oecd-masennusta-hoidetaan-liian-helposti-laakkeilla/EQPy8QpB

Preventing Alzheimer’s Disease Is Easier Than You Think https://www.psychologytoday.com/blog/diagnosis-diet/201609/preventing-alzheimer-s-disease-is-easier-you-think

Kolumni: Vähemmän hoitoa, enemmän terveyttä http://yle.fi/uutiset/3-9317225

Tuki- ja liikuntaelinten sairauksista miljardimenot – asiantuntijat uskovat kustannuksien vain kasvavan http://www.coachouse.fi/tuki-ja-liikuntaelinten-sairauksista-miljardimenot-asiantuntijat-uskovat-kustannuksien-tulevaisuudessa-vain-kasvavan/

Tuki- ja liikuntaelinongelmien lisääntyminen on saatava pysähtymään http://www.suomentule.fi/news/tuki-ja-liikuntaelinongelmien-lisaantyminen-on-saatava-pysahtymaan/

Diabeteksen ehkäisy voisi kasvattaa Suomen taloutta miljardeilla euroilla http://www.uva.fi/fi/news/kaarinareini/

https://www.thl.fi/fi/tilastot/tilastot-aiheittain/erikoissairaanhoidon-palvelut/psykiatrinen-erikoissairaanhoito

Diabeteksen ennaltaehkäisyn ja tehostetun hoidon kansantaloudellinen vaikuttavuus. Terveys 2011 -tutkimuksessa diabeteksen esiintyvyydeksi todettiin yli 30-vuotiailla miehillä. 11 prosenttia ja naisilla 8 prosenttia. Diabeteksen esiintyvyyden luvut kasvoivat miehillä 16 prosenttiin ja naisilla 11 prosenttiin, mikäli mukaan laskettiin myös sellaiset henkilöt, joiden paastoverensokeri ylitti diabeteskriteerin eli oli vähintään 7 mmol/l (Koskinen et al. 2012).

http://www.uva.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-673-9.pdf

https://www.thl.fi/fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-kustannukset

Ari on tullut tutuksi useiden vieraskirjoitusten myötä.

Ari Kaihola

Kirjoittaja on yli 15 v harrastanut terveysasioiden tutkimista ja opiskelua omatoimisesti tavoitteena tieteellisten havaintojen hyödyntäminen oman terveyden ylläpitoon. Tärkeintä terveyden hoitoa on ennaltaehkäisy ja siinä puhdas ravinto. Hippokrateen sanoin – olkoon ruoka lääkkeesi ja lääke ruokasi.

About Author

turpaduunari.fi

Christer Sundqvist on monessa liemessä keitetty biologi, yllätyksellinen kirjailija, Suomen suosituin terveysbloggaaja ja monelle tuttu turpaduunari. Jälkimmäinen ammattinimike on tarkoitettu kuvaamaan Christeriä aidoimmillaan: esiintymislavalla toteuttamassa terveysviestintää huumorin pilke silmäkulmassa.

See author's posts